.................................................................................. 
.................................................................................. 
...................................................................................
(nazwa i siedziba lub nazwisko i imię oraz adres przedsiębiorcy 
świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie objętym wnioskiem)  
   ........................................................................
                                                                                                                      /miejscowość, data/

Marszałek
Województwa Podkarpackiego
Al. Łukasza Cieplińskiego 4
35- 010 Rzeszów

WNIOSEK

Na podstawie Rozdziału 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych (tekst jednolity Dz.U. z 2023 r. poz. 1944) oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich 
i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie (tekst jednolity Dz.U. z 2017 r. poz. 2166) wnoszę o:

potwierdzenie zaszeregowania obiektu hotelarskiego do rodzaju: ............................................................ 

i nadanej kategorii  ..........................................................................................................................................

1.	Nazwa i siedziba lub nazwisko i imię oraz adres przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie 
w obiekcie objętym wnioskiem:
……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….….……………………………………...……
2.	Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) przedsiębiorcy: …………………..………… ………………………..…
3.	Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) albo numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przedsiębiorcy - o ile taki posiada: ………………………………………………..………...….…
4.	Nazwa obiektu (jeżeli usługi będą świadczone z użyciem nazwy własnej obiektu):……………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………...…….
5.	Adres obiektu: ………………………………………….………………………………………………….…………
6.	Określenie położenia obiektu ……….…………………...…………………………………………………………
                                                                                                (np. przy drodze krajowej A4, w centrum miasta  itp. )

7.	Numer telefonu do obiektu: ….……….……………………………………………….………………….…………
8.	Numer faksu do obiektu (o ile obiekt posiada):   ….……….……………………….………………………….…
9.	Adres poczty elektronicznej:   ……………………..…………………………….…………...……………….……
10.	Adres strony internetowej:    ……………………..……………………………….……..…………………………. 
11.	Podstawowe informacje o obiekcie: 
a)	liczba miejsc noclegowych: ………………………………..………………..……………………………….…
b)	liczba jednostek mieszkalnych:…………………………..……………………..………..………………..…..
c)	struktura jednostek mieszkalnych:…………………………………………..…………………………….…..
d)	zakres świadczonych usług gastronomicznych: …………………….………………………………...........
e)	charakter obiektu: stały/ sezonowy (podać termin trwania sezonu).......................................................
12.	Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy w postępowaniu o ustalenie rodzaju i nadanie kategorii: ………………………..…….…….....................................................................................................  
13.	Pozostałe informacje (m.in. odstępstwa od wymagań, co do wyposażenia i zakresu świadczonych usług dla obiektów hotelarskich wpisanych do rejestru lub wykazu zabytków architektury i budownictwa oraz obiektów, których charakter zabytkowy jest oczywisty - o ile dotyczy) ……………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………....………………….

     ….………………..………………….		           …………………………………..……………………..…………...
          miejscowość, data                                                                                         czytelny podpis wnioskodawcy
                                                                                                                        (W przypadku spółek prawa handlowego podpis zgodny                        
                                                                                                                                                   ze sposobem reprezentacji podmiotu)

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L119 z 4 maja 2016, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L127 z 23 maja 2018, str. 2) informuję, iż:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Podkarpackiego 
z siedzibą w Rzeszowie, Al. Łukasza Cieplińskiego 4, 35-010 Rzeszów,
2)	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - iod@podkarpackie.pl, telefonicznie 17 747 67-09,  listownie na adres Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podkarpackiego, kontakt osobisty w siedzibie Urzędu przy Al. Łukasza Cieplińskiego 4 w Rzeszowie,
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia obowiązków Marszałka Województwa Podkarpackiego wynikających z przepisów prawa (w zakresie zaszeregowania, kontroli i ewidencji obiektów hotelarskich oraz ochrony prawnej nazw rodzajów i oznaczeń kategorii obiektów hotelarskich) w tym archiwizacja dokumentów, na podstawie art. 38 ust. 1, ust. 4a, ust. 4b, ust. 4c, art. 39 ust.1 i ust.2, art.39a ust.1, ust. 2 i ust.4 pkt 1, art. 40 ust. 3 i ust. 4, art. 42 ust. 3, art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych (t.j.Dz.U. z 2023 r. poz.1944), § 4 ust. 1 pkt 1 lit. a, § 5 ust. 2 pkt 1, pkt 2, pkt 7, § 5 ust. 3 pkt 2, § 12 ust. 5, § 13 , § 16 ust. 1 pkt 1 i ust. 3 pkt 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie (Dz. U. z 2017, poz. 2166), rozporządzenia Ministra Sportu i Turystyki z dnia 14 września 2010 r. w sprawie wynagrodzenia członków zespołów oceniających obiekty hotelarskie (Dz. U. z 2010 r. Nr 172 poz. 1167) oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia  o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
4)	odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą  odbiorcy uprawnieni z mocy prawa,
5)	Pana/Pani dane osobowe przechowywane będą przez okres wynikający z przepisów archiwizacji dokumentów dla kategorii A lub kategorii BE-10,
6)	posiada Pani/Pan prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania oraz  ograniczenia przetwarzania danych,
7)	ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
8)	podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, jednakże niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować nierozpoznaniem lub negatywnym załatwieniem sprawy,
9)	Pana/Pani dane nie będą poddane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji (profilowaniu), 
10)	 Pani/Pana dane nie będą przekazane odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej.

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z  powyższą klauzulą informacyjną.

     ….………………..………………….		           …………………………………..……………………..…………...
data                                                                                        czytelny podpis wnioskodawcy

     Załączniki :

1.	Ankieta – zawierająca opis obiektu oraz wypełniony arkusz potwierdzający spełnienie wymagań co do wyposażenia oraz zakresu świadczonych usług, w tym usług gastronomicznych w zakresie obowiązującym obiekty wnioskowanego rodzaju i kategorii  oraz  w zakresie przystosowania obiektu do potrzeb osób  niepełnosprawnych

2.	Dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań budowlanych – przez obiekty hotelarskie należące odpowiednio do XIV, XVII lub IX kategorii obiektów budowlanych, zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - ostateczna decyzja o pozwoleniu na budowę wraz z zaświadczeniem właściwego organu administracji architektoniczno-budowlanej o dokonanym zgłoszeniu zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, w stosunku do którego właściwy organ nie wniósł sprzeciwu, lub ostateczna decyzja o pozwoleniu na użytkowanie obiektu budowlanego, a w przypadku obiektów budowlanych wzniesionych przed dniem 1 kwietnia 1995 r., które utraciły wymienione dokumenty - opinia rzeczoznawcy budowlanego stwierdzająca bezpieczeństwo użytkowania obiektu budowlanego lub ostateczna decyzja o pozwoleniu na budowę wraz z zawiadomieniem właściwego organu o przystąpieniu do użytkowania, dla obiektów, dla których wydano wymienione dokumenty na podstawie obowiązujących przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane.
3.	Dokument potwierdzający spełnienie wymagań przeciwpożarowych – opinia właściwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Staży Pożarnej.
4.	Dokument potwierdzający spełnienie wymagań sanitarnych - opinia właściwego miejscowo państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, a w obiektach hotelarskich, które znajdują się na terenie jednostki organizacyjnej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych lub przez niego nadzorowanej lub na terenie administrowanym przez organ podległy ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych lub przez niego nadzorowany - opinia właściwego miejscowo państwowego inspektora sanitarnego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji.
5.	Dowód wniesienia opłaty przez przedsiębiorcę za dokonanie oceny spełniania przez obiekt hotelarski wymagań 
w wysokości ustalonej w rozporządzeniu Ministra Sportu i Turystyki z dnia 29 grudnia 2010 r. w sprawie opłat związanych z zaszeregowaniem obiektu hotelarskiego (Dz. U. z  2011 r. Nr 10 poz. 54). Opłatę wnosi się na rachunek bankowy Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podkarpackiego Santander Bank Polska S.A. nr:       89 1090 2750 0000 0001 4752 0916 z dopiskiem: opłata za ocenę obiektu (podać nazwę obiektu).

Dla obiektów zabytkowych ubiegających się o odstępstwa od wymagań co do wyposażenia i zakresu świadczonych usług należy dołączyć:
a) wpis do rejestru zabytków lub wykazu zabytków architektury i budownictwa,   
b) opinię wojewódzkiego konserwatora zabytków stwierdzającą, że spełnienie danych wymagań bez naruszenia   zabytkowego charakteru  obiektu nie jest możliwe.

Prosimy o pełne udokumentowanie wniosku. Brak któregokolwiek z załączników uniemożliwi jego niezwłoczne rozpatrzenie.